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学校がお決まりの方は、以下のフォームから必要事項をご記入下さい。
申し込み内容についてご本人に最終確認をした後、すぐ入学手続きを開始します。
※ピンクの背景は入力必須項目です
▼ お申込者情報
■お名前（漢字）　【例】加菜田 太郎
■お名前（ローマ字）　【例】Kanada Tarou
■メールアドレス
■性別 男 女
■ご住所

漢字

ふりがな
〒

■電話番号
■ＦＡＸ番号
■緊急連絡先(※ご実家等)
■生年月日 19年 月 日

▼ 学校情報
■希望校
EI BEST Connect Robinson College Cornerstone
PLI Hansa Access Center Linguista Pacific Gateway
■ご希望のコース名 　【例】ESL 週25時間コース
■入学希望日 年 月 日
■期間 　【例】2ヶ月、6週間
■現在の英会話レベル
※学校側に提供する参考情報です。感覚的なお答えで結構です。

▼ 到着情報など
■ビザ種別
■カナダ到着予定日 月 日
■滞在予定期間（参考）

▼ ご利用サービス
■ご希望のサービス ホームステイ＆空港ピックアップ（200ドル）
ホームステイ（150ドル）
利用しない
■航空会社/便名/到着日時
未定の場合は後ほどメールで
ご連絡下さい。
【例】エアカナダ AC001 7/31 16:00
■　ステイ先アンケート　■
入居希望日 月 日
希望滞在期間
あなたは喫煙者ですか？
ステイ先に喫煙者が
居てもよいですか？
アレルギーや持病等を
お持ちの場合ご記入下さい
子供が居てもよいですか？
ペットがいてもいいですか？ ※「いいえ」の場合は下に詳細をお書き下さい
その他条件などがあれば
お書き下さい
【ご注意】場所や学校までの距離は指定出来ませんが、通学には３０〜５０分程度で到着出来る距離に手配いたします。

▼ その他
よろしければ当サポートを利用するに至った理由などを教えて下さい。（最大3つまで）今後のサービス改善の参考とさせていただきます。





※回答内容に関して当方から質問する事は一切ありませんので、是非お気軽にお答え下さい。
ディスカウントがあるから
手続きが簡単
海外送金が不要
カウンセリングに満足したから
返事が早かったから
 信頼出来そうだから
オリエンテーションパックが魅力
ステイ・ピックアップ手配が安い
行きたい学校があったから
他のエージェントは知らない

↓それ以外の理由やコメント等があればご自由にお書き込み下さい


その他ご相談等あれば
自由にお書き下さい

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